INSCHRIJFFORMULIER VOOR TRAINING ‘CHILLKUUR FAALANGST REDUCTIETRAINING’

1. Gegevens kind:

Naam :		Jongen/meisje :	Jongen	Meisje
Adres :		Postcode :
Woonplaats :		Klas :
Geboortedatum :		School :
Telefoon :		Mobiel :
E-mail adres :
Naam zorgverzekering :
Clientnummer :

2. Schoolsituatie van het kind :

Wat zijn de huidige schoolresultaten van u kind :
Is hier de laatste tijd veranderingen in gekomen? Indien ja, weet u de reden hiervoor?
Hoe is het gedrag van uw kind in de klas en in andere groepen?
Doet uw kind in de groep mee of vertoont zij/hij storend gedrag? (Indien uw kind niet goed meedoet in de groep is dat een reden om het kind niet toe te laten in de groep, of om deelname te stoppen tijdens de training)

3. Welk soort onderwijs volgt u kind?

Basisonderwijs

Speciaalonderwijs

Voortgezetonderwijs

Is uw kind wel eens blijven zitten?

Ja

Nee

In welke klas :

Heeft u kind wel eens leerproblemen of andere problemen op school gehad?

Ja

Nee

Indien ja, a..u.b. aangeven wat voor problemen :

Wanneer zijn deze problemen begonnen?
Zijn deze problemen nu weer verdwenen?
Indien ja, sinds wanneer?

Wat vind u kind moeilijk?

omgaan met kinderen/volwassenen	Ja	Nee
contacten leggen en onderhouden	Ja	Nee
omgaan met kritiek en boosheid	Ja	Nee
omgaan met plagen en/of pesten	Ja	Nee
omgaan met complimenten	Ja	Nee

4. Vrijetijdsbesteding van u kind:

Vermeld hier de favoriete hobby's bezigheden van uw kind :

5. Reden aanmelding:

Wat is de reden dat u kind gaat meedoen aan deze training?
Wie heeft u op deze groep geattendeerd?
Had u daarvoor gemerkt dat er problemen waren? Wat voor een problemen waren dat?

6. Karakter:

Beschrijf het karakter van uw kind :
Hebt u het idee dat uw kind zich minderwaardig voelt? Hoe merkt u dat?
Veranderd uw kind plotseling van stemming?
Gedrag ten opzichte van anderen :
Hoe zou u het gedrag t.o.v. leeftijdsgenoten omschrijven?
Hoe zou u het gedrag t.o.v. volwassenen omschrijven?
Waarover maakt u zich het meeste zorgen wat uw kind betreft?
Waarover bent u het meest tevreden wat uw kind berteft?
Is uw kind angstig in contacten met anderen?
Heeft uw kind deze angst altijd of alleen in bepaalde situaties?

7. Voorgeschiedenis:

Zijn er situaties geweest die veel indruk op uw kind gemaakt hebben? (bijv. schoolwisselingen, overlijden, scheiding, verhuizing)

8. Is er eerder hulpverlening geweest?

Zo ja welke instantie?
Is er momenteel andere begeleiding?

9. Wat verwacht u van de training?